退院・転院支援
当法人は、患者様が住み慣れた地域で安心して「いつも通り」の生活を継続できるよう、地域の医療機関の皆様との機能分担とシームレスな連携を最重要視しております。
急性期の治療や専門的な診療が一段落し、病状が安定された患者様につきましては、日常の健康管理や継続的な治療を行っていただく「かかりつけ医」の先生方のもとへ、積極的にお戻し（逆紹介）する方針です。
退院・転院支援の推進について
当院での専門的な治療（腎臓病の教育入院や透析導入初期管理、腎臓リハビリテーションの導入など）が完了し、病状が安定したと判断された患者様は、ご紹介元の先生方、あるいは患者様のご自宅に近い「かかりつけ医」の先生方へご紹介させていただきます。
これは、患者様にとって最も身近な存在である「かかりつけ医」の先生方と、専門医療を担う当院が強固に連携し、地域全体で患者様の「生活そのもの」を支えていくために不可欠な取り組みであると考えております。
地域連携パス（CKD・糖尿病など）の推進
特に、慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease：CKD）や糖尿病などの慢性疾患は、生涯にわたる継続的な管理が必要です。
当院は「腎臓病専門医」「腎臓リハビリテーション指導士」「腎臓病療養指導士」など専門スタッフによるチーム医療を強みとしておりますが、その効果を最大化するためには、「かかりつけ医」の先生方による日常の診療が欠かせません。
当院は「専門的な検査・評価」「教育入院」「栄養指導・運動指導（リハビリ）」など専門医療の節目を担い、先生方には「日常の血圧管理」「継続的な処方」「全身状態の把握」を担っていただく。
こうした明確な役割分担のもと、定期的に情報交換を行う「地域連携パス」の構築を、地域の先生方と共に推進してまいりたいと考えております。
かかりつけ医
- 日常の血圧管理
- 継続的な処方
- 全身状態の把握
定期的な
情報交換
当院（専門スタッフ）
- 専門的な検査・評価
- 教育入院
- 栄養指導・運動指導
（リハビリ）
切れ目のない情報共有
逆紹介の際は、担当医より詳細な診療情報提供書を作成し、当院での経過と今後の治療方針、先生方にお願いしたい管理内容を明確にお伝えいたします。
また、逆紹介後も、患者様の病状に変化が生じた場合や、再度専門的な評価・治療が必要となった際は、地域医療連携室を通じていつでも迅速に対応させていただきます。
ご相談窓口・お問い合わせ
逆紹介や連携パスに関するご相談、情報交換につきましても、下記窓口にて承ります。
引き続き、先生方と顔の見える連携を深め、共に地域医療の発展に貢献してまいりたいと存じます。